加護病房查房日誌20150925
這幾天大家都是在上電解質異常的部分，相信一定收穫很多，也很謝謝大家對我們粉絲頁的支持，即將突破3萬人，老師這次找得助教，相信對大家一定也很有幫助，目前也在思考下一位其他專門職類的助教，提供大家更多不同領域的看法與想法。
今天我們先休息一下電解質異常的課程，因為老師臨床上好多case要分享喔，這幾天遇到一個開刀完，突然間喘，x-ray一照pulmonary edema的病人，這個有時候就會遇到，但是其實在當下醫師是不太確定是pulmonary emboli還是edema。雖然最後用lasix等藥品治療後，病人就好轉了，所以比較像是edema。
可是老師那時候突然想到一個問題問醫師，就是在國外會看到文獻在手術的病人會使用抗凝血藥品來預防venous thromboembolic disease(VTE)，包括深層靜脈栓塞和肺栓塞，但是台灣很少看到，是有甚麼特殊的考量嗎?
老師是想問是不是有高風險的病人才給?
老師看了uptodate後，跟大家分享一下
在美國住院病人約20%是手術病人，而其中約15%，24%，17%是屬於中度，高度，非常高度風險會發生VTE。
在uptodate裡面提到，有些高風險的族群會建議要積極的預防VTE，例如: 之前曾有VTE，年齡大於75歲，有癌症或有癌症病史。
但是在某些比較不會出現VTE的族群，例如:亞洲族群，就不用那麼積極，原來答案在這邊阿。
而且跟手術的型態也有關，侵入的程度，麻醉的程度，之後不能動的時間。
一個一個跟大家說:
對抗凝血劑有禁忌症的，會建議用mechanical methods，像intermittent pneumatic compression，Graduated compression stockings，Inferior vena cava filters等。
可以用抗凝血劑的病人，應該於出血風險低到可以接受的時候就應該給予。
非常低風險，general and abdominal-pelvic surgery patients: Caprini score 0分，這是一個評估栓塞的評分表，通常不建議用特殊的預防方法。Caprini score 1-2分，通常建議用mechanical prophylaxis，不會用抗凝血劑。
中度風險，general and abdominal-pelvic surgery patients: Caprini score 3-4分，會建議給抗凝血劑預防的好處大過不給。
高風險general and abdominal-pelvic surgery patients，Caprini score 5 or more，建議給抗凝血劑預防好處大於其他方法。
抗凝血劑可選擇LMW heparin, low dose unfractionated heparin, or fondaparinux。
那如果有多重危險因子的話，建議用藥品加上mechanical method。
特殊族群
1. 肥胖病人，包括inpatient bariatric surgery，建議用高一點劑量的抗凝血劑。
2. 在加護病房，燒傷，急性脊髓傷害，建議常規評估VTE的風險和常規預防血栓。
3. 病人接受elective total hip or total knee replacement，建議常規要用藥物預防。可選擇高劑量LMW heparin, fondaparinux, a vitamin K antagonist (target INR 2.5, range: 2.0 to 3.0), or rivaroxaban。
4. 病人接受total knee replacement，可以用intermittent pneumatic compression當作抗凝血劑預防的替代選擇。
老師在這邊整理資料給大家參考，但想要問問各位同學，在各自的醫院會在甚麼情況下使用抗凝血劑來預防術後的DVT或PE呢?還是都不會用抗凝血劑呢?
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